Nieuwe patienten

Vul onderstaand inschrijfformulier in en stuur het op via de knop ‘Verstuur’. Als u het formulier heeft ingevuld, nemen wij zo snel mogelijk telefonisch contact met u op voor het maken van een eerste afspraak.

Natuurlijk kunt u ook telefonisch contact met ons opnemen via telefoonnummer 020-6427255 voor het maken van een afspraak.

    Persoonsgegevens
    Contactgegevens

    We wijzen je op ons privacy- en cookieverklaring.

    Neem op uw eerste afspraak mee:

    • Geldig legitimatiebewijs (Rijbewijs, paspoort of identiteitskaart)
    • Uw verzekeringspas
    • Eventueel de lijst met medicijnen die u gebruikt