Nieuwe patienten

Vul onderstaand inschrijfformulier in en stuur het op via de knop 'Verstuur'. Als u het formulier heeft ingevuld, nemen wij zo snel mogelijk telefonisch contact met u op voor het maken van een eerste afspraak.

Natuurlijk kunt u ook telefonisch contact met ons opnemen via telefoonnummer 020-6427255 voor het maken van een afspraak.

Persoonsgegevens

Aanhef
Voorletters
Achternaam

Contactgegevens

Telefoonnummer
Geboortedatum
Burgerservicenummer
E-mailadres
Opmerkingen

Neem op uw eerste afspraak mee:

  • Geldig legitimatiebewijs (Rijbewijs, paspoort of identiteitskaart)
  • Uw verzekeringspas
  • Eventueel de lijst met medicijnen die u gebruikt